สวัสดีครับ เมื่อพูดถึงเรื่องการทำประกันสุขภาพแล้ว ประเภทของประกันสุขภาพที่เป็นอนุสัญญา (Rider หรือ สัญญาเพิ่มเติมที่ทำเพิ่มพ่วงเข้าไปกับประกันชีวิต) ที่สำคัญที่สุดที่จะไม่พูดถึงไม่ได้เลยก็คือ อนุสัญญาในกรณีของ “เงินค่ารักษาพยาบาล”  เนื่องจากเป็นประกันสุขภาพที่เราจะเอาไว้ช่วยลดภาระค่าใช้จ่าย เพื่อชดเชยค่ารักษาพยาบาลต่างๆ เมื่อเราต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเกิดจากกรณีใดก็ตาม (เจ็บป่วย, เป็นโรคร้ายแรง หรืออุบัติเหตุ) เรียกได้ว่า ถ้าใครจะคิดจะเริ่มทำประกันสุขภาพ ยังไงก็ต้องมีประกันค่ารักษาพยาบาล ตัวนี้ก่อนเป็นอันดับแรกเลยทีเดียว

ประกันสุขภาพเพื่อค่ารักษาพยาบาลนั้น ในช่วงก่อนหน้านี้ของบริษัทประกันชีวิตทุกที่จะเป็นแบบ “แยกประเภทค่าใช้จ่าย” คือ จะสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกินวงเงินสูงสุดของค่าใช้จ่ายในแต่ละรายการ (เช่น ค่าห้อง, ค่าผ่าตัด, ค่าตรวจรังสีหรือเอ็กซเรย์ เป็นต่อวันหรือต่อครั้ง) เท่านั้น แต่ในปัจจุบัน บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งก็เริ่มพัฒนาประกันสุขภาพค่ารักษาพยาบาลมาเป็นแบบ “เหมาจ่าย”  กันมากขึ้น

ซึ่งประกันสุขภาพตัวค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่ายนี่แหละครับ คือสิ่งที่เราจะมาไขกุญแจ กันวันนี้!

1. ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายค่ารักษา ต่างจากแบบแยกประเภทยังไง?

อย่างที่บอกไปว่า ประกันสุขภาพตัวค่ารักษาพยาบาล แบบแยกประเภทค่าใช้จ่ายนั้น จะจ่ายค่ารักษาได้ไม่เกินวงเงินสูงสุดของค่าใช้จ่ายแต่ละรายการ แต่สำหรับแบบเหมาจ่ายนั้น จะมีบางรายการที่ยังเป็นแบบแยกประเภท และบางรายการที่เป็นแบบเหมาจ่าย ซึ่งคำว่า “เหมาจ่าย” นั้นหมายถึง การมีวงเงินคุ้มครองต่อปี ทำให้สามารถเบิกเงินเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ได้เรื่อยๆ ตามที่ต้องจ่ายจริง แต่สูงสุดไม่เกินวงเงินที่กำหนด

ซึ่งค่าใช้จ่ายส่วนไหนคิดแบบแยกประเภท ส่วนไหนอยู่ในรายการแบบเหมาจ่าย ก็ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท

เมื่อเทียบระหว่างแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย กับ แบบเหมาจ่าย ก็จะพบว่า แบบเหมาจ่ายจะมีจุดเด่นที่เหนือกว่าตรงที่ :

1) ค่าใช้จ่ายบางรายการที่เคยอยู่ในแบบแยกประเภท เช่น ค่าผ่าตัด หรือค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ พอมาเป็นแบบเหมาจ่ายแล้ว ก็สามารถเบิกค่ารักษาได้สูงขึ้น สอดคล้องกับค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงมากขึ้น

ลองดูตัวอย่าง ของความแตกต่างของการจ่ายเงิน ของแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย กับแบบเหมาจ่าย เช่น ถ้าค่ารักษาพยาบาลอยู่ที่ วงเงิน 2 ล้านบาทต่อปี ในกรณีที่ ถ้าเราต้องเข้าโรงพยาบาลแล้วมีค่าผ่าตัด 100,000 บาท และค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ 40,000 บาท กันดูครับ

จะเห็นได้ว่า แบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย เราต้องจ่ายเพิ่มรวม 60,000 บาท แต่แบบเหมาจ่าย เราไม่ต้องควักกระเป๋าตังค์เพิ่มเลย (นอกจากส่วนต่างของ ค่าแพทย์เยี่ยมไข้, ค่าห้อง, ค่ายากลับบ้าน หากมีส่วนเกิน)

ซึ่งค่าใช้จ่ายเหล่านี้แหละ ที่เป็นค่าใช้จ่ายหลักๆเวลาที่เราต้องไปนอนโรงพยาบาล ไม่ใช่ค่าห้องพยาบาล หรือค่ายารักษา อย่างที่หลายคนเข้าใจ เปรียบแล้วก็เหมือนส่วนของภูเขาน้ำแข็งที่พื้นที่ส่วนใหญ่อยู่ใต้ทะเล (ค่าผ่าตัดและค่ารักษาอื่นๆ) แต่เรามักจะเห็นเฉพาะส่วนที่อยู่เหนือพื้นน้ำทะเล ซึ่งเป็นแค่ส่วนเล็กๆส่วนหนึ่งของภูเขาน้ำแข็งเท่านั้น  (เหมือนค่าห้อง) นั่นทำให้แบบเหมาจ่ายครอบคลุมค่ารักษาได้สูงกว่า อุ่นใจกว่าครับ

2) อาจมีรายการค่าใช้จ่ายที่สามารถเบิกจ่ายได้เพิ่มขึ้นจากแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย เช่น ค่าล้างไต เคมีบำบัด และค่ารังสีบำบัด กรณีเป็นผู้ป่วยนอก ทำให้ครอบคลุมกรณีของค่าใช้จ่ายเวลาเป็นผู้ป่วยนอกได้มากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ค่าเบี้ยประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายค่ารักษา ก็ย่อมจะแพงกว่าแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย (เมื่อดูแพคเกจที่ค่าห้องใกล้เคียงกัน) ทำให้อาจจะเหมาะกับคนที่มีศักยภาพในการทำประกันที่สูงกว่า และอย่าลืมว่า หากเกิดกรณีที่เจ็บป่วยหลายครั้งในปีนั้น (โดยอาจเกิดจากคนละสาเหตุหรือคนละโรค) แบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย ยังสามารถเบิกตามวงเงินใหม่ได้ทุกครั้ง แต่แบบเหมาจ่ายจะเบิกได้เฉพาะวงเงินที่เหลืออยู่ ทำให้หากเจ็บป่วยบ่อยๆ อาจจะมีค่าใช้จ่ายรวม เกินวงเงินในปีนั้นก็ได้ ซึ่งในกรณีแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย อาจจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายได้มากกว่า แต่ในความเป็นจริงแล้ว ก็ยากมากที่ภายในปีหนึ่งเราจะป่วยจากโรคหลายโรคต่อเนื่องกัน และวงเงินค่ารักษาเหมาจ่ายต่อปี ถ้าหากเลือกแพคเกจให้สอดคล้องกับค่ารักษาพยาบาลของทางโรงพยาบาลแล้ว ก็ย่อมที่จะมีวงเงินค่ารักษามากพอ โอกาสที่วงเงินจะไม่พอก็น้อยลงครับ

2. ถ้ามีสวัสดิการรักษาพยาบาล/มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ควรจะต้องซื้อเพิ่มไหม? จะซื้อยังไง? แล้วถ้าไม่มีอะไรเลย ควรจะทำแบบเหมาจ่ายไหม?

สำหรับบางคนที่อาจจะมีประกันสุขภาพเพื่อค่ารักษาพยาบาลอยู่แล้ว หรือมีสวัสดิการรักษาพยาบาลของที่ทำงานอยู่แล้ว (เช่น เบิกค่ารักษาในโรงพยาบาลของรัฐได้ 100% กรณีทำงานราชการ หรือมีประกันกลุ่มของบริษัท) การพิจารณาว่าควรจะต้องทำประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายค่ารักษาเพิ่มเติมหรือไม่ อาจจะพิจารณาได้จาก :

1) วงเงินค่าใช้จ่ายส่วนที่ขาด

สำหรับคนที่อาจจะมีประกันสุขภาพแบบแยกประเภทค่าใช้จ่ายแบบเดิมที่เคยทำมาก่อนแล้ว ก็ให้เราลองกลับไปเปิดกรมธรรม์ของเราดูครับว่า วงเงินชดเชยค่าใช้จ่ายในแต่ละรายการของเรา ที่เป็นแบบแยกประเภทค่าใช้จ่าย ในรายการที่สำคัญๆ อย่างเช่น ค่าผ่าตัด, ค่าตรวจรังสี หรือค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ เมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายทã

คำถามนี้ ผมเชื่อว่าหลายๆคนก็อาจจะรู้สึกแบบเดียวกันกับผม เพราะจากประสบการณ์ของตัวเอง ที่ผมเคยเป็นตัวแทนประกันชีวิตมา ปัญหาหนึ่งที่ผมมักพบเจออยู่บ่อยๆ คือเมื่อไปวางแผน แนะนำประกันชีวิตให้ใคร ก็มักจะเจอคนตอบกลับมาว่า “ขอเวลาไปตัดสินใจ เปรียบเทียบกับของเจ้าอื่นก่อน” อยู่เรื่อยๆ มันจึงเป็นอุปสรรคต่อการทำงานของผมพอสมควร เพราะหากเรารู้ข้อมูลว่า มีแบบประกันอื่นที่มีผลประโยชน์ดีกว่าแบบประกันของบริษัทเรา แล้วเราพยายามโน้มน้าวให้ลูกค้าซื้อของบริษัทเรา ทั้งๆที่เรารู้ว่า มีแบบอื่นที่มีผลประโยชน์ดีกว่า เราก็ทำไม่ได้ ถ้าไม่ได้เป็นนายหน้าประกันชีวิต (ถึงทำ แต่ถ้าลูกค้ารู้ เขาก็ไม่อยากซื้ออยู่ดี) หรือถ้าเราใจดี แนะนำให้ลูกค้าไปทำกับบริษัทอื่นที่ผลประโยชน์ดีกว่า ก็ถือว่าเราผิดจรรยาบรรณตัวแทนประกันชีวิตอีก เพราะไม่ซื่อสัตย์กับบริษัทที่สังกัดอยู่

ถ้ามองในมุมของคนซื้อ แน่นอน เราก็อยากมีตัวเลือกให้เราได้เลือกซื้อเยอะๆ ได้เปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของแต่ละแบบ เพื่อหาสิ่งที่ดีที่สุดให้ตัวเอง (อันเป็นสิทธิ์พื้นฐานของคนเรา) แล้วทำไมเราจะต้องถูกบังคับให้เลือกเฉพาะของบริษัทเดียวที่เขามาเสนอด้วยล่ะ? แถมถ้าอยากจะเปรียบเทียบ ก็ต้องไปหาข้อมูลเองของแต่ละที่ ไปเจอตัวแทนของแต่ละบริษัทเอง เอาข้อมูลมานั่งเปรียบเทียบเองแบบงงๆ ทำไมไม่มีใครสักคนที่เอาแบบประกันแนวๆที่เราต้องการ มาเปรียบเทียบให้เราดูสัก 3-4 แบบ แล้วบอกจุดเด่นจุดด้อยของแต่ละตัวให้เราได้เลือกไปเลย? (เหมือนเวลาเราเลือกซื้อกองทุนรวม)

คนขายก็อยากให้ขายได้หลายที่ คนซื้อก็อยากเลือกซื้อได้หลายๆที่ ในที่เดียว แต่มันติดอะไร ทำไมถึงไม่มี?

ในที่สุด วันนี้ผมก็ได้คำตอบมาฝากทุกๆคน (ไม่ว่าจะคนอยากขายหรือคนอยากซื้อ) ได้แล้วว่า…

สาเหตุที่เราไม่สามารถเลือกซื้อ หรือขายประกันชีวิตหลายบริษัทในที่เดียว ผ่านผู้แนะนำที่เป็น “นายหน้าประกันชีวิต” (แทนซื้อจาก ตัวแทนประกันชีวิต ที่ขายได้แค่บริษัทเดียว) ก็เพราะ :

• บริษัทประกันชีวิต ไม่มีนโยบายให้นายหน้าประกันชีวิต (ซึ่งเป็นคนกลาง ไม่ขึ้นตรงกับบริษัทไหน) สามารถเสนอขาย หรือแนะนำ แบบประกัน แบบเดียวกับที่ตัวแทนสามารถเสนอขาย หรือแนะนำได้ เนื่องจาก แบบที่ขายผ่านช่องทางตัวแทนนั้น โครงสร้างการจ่ายค่าตอบแทนให้คนขายเป็นโครงสร้างที่รองรับต้นทุนสำหรับตัวแทนโดยเฉพาะ ไม่ว่าจะเป็นค่าคอมมิชชั่นที่สูง หรือค่าผลตอบแทนพิเศษ ที่เรียกว่า “ค่า overriding (ov)” (เหมือนเป็นค่าโบนัสพิเศษ สำหรับตัวแทนระดับสูง เช่น คนที่เป็นหัวหน้าหน่วย ที่สามารถทำยอดได้ถึงในระดับสูง) ดังนั้น ถ้าจะให้คนอื่นที่ไม่ใช่ตัวแทนมาขายโปรดักแบบนี้ โครงสร้างของการจ่ายค่าตอบแทนก็จะต้องเปลี่ยน เพราะต้นทุนของนายหน้านั้นต่างจากตัวแทน
• ถ้าโครงสร้างของการจ่ายค่าตอบแทนของแบบประกันเปลี่ยนไป อาจจะทำให้ต้นทุนของบริษัทลดลงหรือสูงขึ้น (แล้วแต่ต้นทุนของนายหน้าแต่ละราย) ซึ่งถ้าต้นทุนลด บริษัทประกันก็ต้องจ่ายผลประโยชน์แบบประกันสูงขึ้น หรือไม่ค่าเบี้ยประกันก็ต้องถูกลง ถ้าต้นทุนเพิ่ม บริษัทก็ต้องลดผลตอบแทน หรือคิดค่าเบี้ยแพงขึ้น ซึ่งแน่นอนว่าบริษัทประกันไม่ต้องการแบบนั้น เพราะแบบประกันแบบเดียวกัน ค่าเบี้ยก็ควรเป็นมาตรฐานเท่ากัน
• ดังนั้นถ้าอยากจะเอาไปขาย นายหน้าก็อาจจะต้องการันตียอดขายที่สูงมากพอ ถึงจะคุ้ม ในสายตาของบริษัทประกัน แต่ขณะเดียวกัน ถ้านายหน้ามียอดขายที่สูง ก็อาจจะทำให้ไปตีตลาดเดียวกันกับตลาดที่ตัวแทนของตัวเองเป็นคนขายอยู่ (แข่งกันขายสินค้าเดียวกัน) ซึ่งตัวแทนก็คงไม่ชอบใจ (อารมณ์ประมาณว่า บริษัทประกัน ต้องการให้ความสำคัญกับตัวแทนของตัวเอง ซึ่งเปรียบเสมือนคนในบริษัทของตัวเองก่อน ไม่อยากให้นายหน้า ซึ่งเป็นคนนอก เข้ามาแข่งขันกันคนของบริษัทตัวเอง)
• และด้วยความที่นายหน้าเป็นบุคคลอิสระ ที่ไม่ได้ขึ้นตรงกับบริษัทประกัน ทำให้บริษัทประกันไม่สามารถฝึกอบรม หรือควบคุมการปฏิบัติงาน ให้เป็นไปในแนวทางอย่างที่บริษัทประกันต้องการได้ (ต่างจากตัวแทน ที่บริษัทควบคุมและฝึกอบรมเอง) ทำให้บริษัทประกันกลัวว่า ถ้านายหน้าไปเสนอขาย หรือแนะนำ แล้วเกิดความเสียหายกับลูกค้า จนถูกลูกค้าร้องเรียน บริษัทประกันต้องมารับผิดชอบความเสียหาย จากคนนอกองค์กร ที่ตัวเองไม่สามารถควบคุมแนวทางการทำงานได้ ซึ่งบริษัทประกันมองว่าเป็นความเสี่ยงที่ตัวเองควบคุมไม่ได้ (ขนาดตัวแทนเป็นคนของบริษัทแท้ๆ ยังควบคุมยากเลย)
• ด้วยเหตุนี้ จึงเป็นเรื่องยากมาก ที่คนที่เป็นบุคคลธรรมดา จะเป็นนายหน้าประกันชีวิต แล้วสามารถแนะนำประกันชีวิตแบบเดียวกับที่ตัวแทนขาย ได้หลายๆบริษัท
• ที่พอจะมีโอกาสทำได้ ก็อาจจะเป็นนายหน้าประกันชีวิต ที่เป็นนิติบุคคล หรือที่เรามักจะรู้จักกันว่า “โบรคเกอร์ประกัน” มากกว่า เพราะมีอำนาจการต่อรองกับบริษัทประกันสูงกว่าบุคคลธรรมดาทั่วไป (เนื่องจากอาจสามารถทำยอดขายได้สูงในระดับที่บริษัทประกันเห็นว่าคุ้มค่าได้) อย่างไรก็ตาม ก็ยังเป็นเรื่องยากอยู่ดีที่บริษัทประกันชีวิตจะอนุญาตให้นายหน้า (ไม่ว่าจะเป็นนิติบุคคลหรือบุคคลธรรมดา) ขายแบบประกันเดียวกันกับที่ตัวแทนขาย
• ดังนั้น ส่วนใหญ่ที่เราเห็นโบรคเกอร์ประกันขายประกันชีวิต ก็มักจะเป็นแบบประกันที่ถูกออกแบบมาพิเศษ ขายเฉพาะช่องทางนายหน้าโดยเฉพาะอย่างเดียวมากกว่า ซึ่งจะเป็นคนละแบบกับที่ตัวแทนขาย (เช่น แบบประกันที่ตัวแทนของบริษัท กรุงเทพประกันชีวิต (BLA) ซึ่งเป็นบริษัทประกันชีวิต ขาย ก็จะแตกต่างจาก แบบประกันที่พนักงานธนาคารตามสาขาของธนาคารกรุงเทพ (BBL) ซึ่งถือใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิต ขาย นั่นเอง)

ทั้งหมดนั่น ก็เลยเป็นสาเหตุที่ว่า ทำไมเราจึงไม่เห็นคนหรือบริษัทที่เป็นโบรคเกอร์ประกันชีวิต สามารถเปรียบเทียบและแนะนำประกันชีวิตหลายๆบริษัทให้เราได้ ก็เพราะอุปสรรค และข้อจำกัดเรื่องของ “ผลประโยชน์” รวมถึงการบริหารจัดการของบริษัทประกัน ที่ไม่ต้องการเอาตัวเองเข้าไปเสี่ยง ในขณะที